Inschrijven

Let op: dit is nog geen definitieve inschrijving. Uw inschrijving is pas definitief nadat er contact met de praktijk heeft plaatsgevonden. U wordt hiervoor door de praktijk gebeld.

Indien u ons voor de eerste keer bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee en een geldig identiteitsbewijs (Nederlands/buitenlands paspoort of ID kaart).

Inschrijfformulier

Inschrijfformulier Huisarts C.S. Aarts

Persoonsgegevens
Achternaam:
Voorletter(s):
Voornaam:
Geboortedatum:*
Geboorteplaats:
Geslacht:
- Man
- Vrouw
Beroep:
Adresgegevens
Straatnaam:*
Huisnummer:*
Postcode:*
Plaats:*
Telefoon:
Mobiel:
E mail:*
Verzekeringsgegevens
Indien u de eerste keer de arts bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee en een geldig paspoort/ID.
BSN / Sofinummer:*
Paspoort/ID nr:*
Verzekeraar:*
Polisnummer/verzekeringsnummer
Verzekering begindatum:
Apotheek:
Vorige huisarts
Het is noodzakelijk dat u zelf uw vorige huisarts inlicht dat u bij onze praktijk patiënt wilt worden i.v.m. het versturen van uw medisch dossier.
Naam (huisarts):
Adres (huisarts):
Plaats (huisarts):
Telefoon (huisarts):
Toestemming
Uw huisarts kan uw medische gegevens delen met andere zorgverleners. Bijvoorbeeld als een andere arts of apotheek uw medische gegevens nodig heeft om u snel, goed en veilig te helpen.

Het delen van uw medische gegevens gebeurt via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Maar alleen als u dat goed vindt. In de folder leest u hoe dat precies gebeurt.
Geeft u toestemming voor deze uitwisseling?
- Ja
- Nee
U kunt uw toestemming ook online regelen via deze link: Regel nu uw toestemming online!
Belangrijke gegevens / Opmerkingen
Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.).
Opmerkingen:
Captcha

Inschrijven

Inschrijfformulier

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens

Vorige huisarts

Toestemming

Belangrijke gegevens / Opmerkingen