Dhr. C.S. Aarts, Molenweg 12A 1182 CL Amstelveen 020-6412147

Inschrijven

Belangrijk:

– Neem zsm contact op met uw huidige huisartsenpraktijk om door te geven dat u zich bij ons heeft aangemeld. Dan weten zij dat zij uw gegevens kunnen overdragen aan onze praktijk zodra de inschrijving rond is.

– Na het invullen van het inschrijving nemen wij contact met u op. Pas dan is uw inschrijving bij ons definitief.

– Bij een eerste bezoek aan onze praktijk wordt u verzocht een geldig legitimatiebewijs mee te nemen (Nederlands/buitenlands paspoort of ID kaart).

Inschrijfformulier

Inschrijfformulier Huisarts C.S. Aarts

  • Persoonsgegevens

  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

    Indien u de eerste keer de arts bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee en een geldig paspoort/ID.

  • Vorige huisarts

  • Het is noodzakelijk dat u zelf uw vorige huisarts inlicht dat u bij onze praktijk patiënt wilt worden i.v.m. het versturen van uw medisch dossier.

  • Toestemming

  • Uw huisarts kan uw medische gegevens delen met andere zorgverleners. Bijvoorbeeld als een andere arts of apotheek uw medische gegevens nodig heeft om u snel, goed en veilig te helpen.

    Het delen van uw medische gegevens gebeurt via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Maar alleen als u dat goed vindt. In de folder leest u hoe dat precies gebeurt.

  • U kunt uw toestemming ook online regelen via deze link: Regel nu uw toestemming online!

  • Belangrijke gegevens / Opmerkingen

    Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.).
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.